医工前沿｜柳叶刀·全球健康：脉搏血氧饱和度检测小儿低氧血症

肺炎或下呼吸道感染仍然是5岁以下儿童发病和死亡的主要原因，2019年有约67.2万例儿童肺炎死亡病例，大多数发生在低收入和中等收入国家[1]。几乎所有儿童肺炎死亡都是可以预防或治疗的；重要的死亡危险因素包括低氧血症（低外周动脉氧合血红蛋白饱和度 [SpO₂] 通过脉搏血氧饱和度测量）、营养不良、贫血或潜在的慢性病。儿童肺炎死亡的原因是对疾病严重程度、死亡风险认识不足，以及缺乏适当、及时的治疗，包括医用氧气。

在中低收入国家，有四种生命体征用于评估儿童疾病的严重程度：心率、呼吸频率、血压和体温。其中，根据世卫组织儿童疾病综合管理指南，只有”呼吸频率”指标被用于肺炎管理，这是中低收入国家三十年来儿童肺炎管理的支柱。世卫组织IMCI指南建议，对于重症肺炎，应使用抗生素并转诊至医院，对于非重症肺炎，建议使用口服抗生素进行家庭护理[2]。

在没有血氧饱和度的情况下，这种分类主要取决于临床敏锐度。在 2023 年一项关于住院儿童肺炎死亡率的大型分析中，近 20% 的以胸部凹陷为特征的肺炎患儿为低氧血症，其中 10% 死亡[3]。2022 年一项针对中低收入国家肺炎住院儿童的Meta分析报告称，世卫组织定义的所有肺炎病例中有 31% 和重症病例中有 41% 出现低氧血症[4]。

迄今为止，使用脉搏血氧饱和度测量的低氧血症尚未在 IMCI 初级保健指南中被优先考虑。由于 IMCI 指南经常在脉搏血氧仪不可用且单独使用临床体征时漏诊低氧血症，因此许多需要氧气的儿童没有被转诊，导致肺炎相关死亡率无法准确反映实际情况。2023 年在孟加拉国进行的一项针对约 4000 名 3-11 个月疑似非卧床肺炎儿童的研究表明，没有血氧饱和度测定的 WHO IMCI 指南遗漏了大约 88% 的 SpO₂不到 90% 的人，而事实上这些人应该被转诊[5]。同样，马拉维一项针对农村卫生中心13000多名儿童的研究发现，大约69%的SpO₂儿童[2]如果没有血氧饱和度测定，这些患者不会被转诊[6]。在医院，指南指出，在可行的情况下，应进行脉搏血氧饱和度测定，并设定 SpO₂ 低于 90%的标准。一项针对16.4万多名肺炎住院儿童的二次分析发现，与完成血氧饱和度测定相比，没有血氧饱和度测定与病死率增加一倍以上有关[3]。

低氧血症一直与儿童肺炎死亡风险密切相关。尽管 WHO 将低氧血症定义为 SpO₂ 低于 90%，越来越多的证据表明，即使是中度低氧血症，SpO₂ 90-93% 患者的死亡风险显著升高。一项Meta分析报告称，SpO₂ 低于 90% 的死亡风险增加 5.5 倍，但 SpO₂在 90-93%的人也增加了这种风险[7]。值得注意的是，在使用 SpO₂ 低于90%的转诊率中，大约40%的孟加拉国随后死于肺炎的儿童被IMCI指南确定，但 SpO₂ 不到 94%（或测量失败）的患者大约有 63% 后续死亡，并且对死亡风险的敏感性最高[5]。

虽然孟加拉国的儿童患有 SpO2不到 90% 的死亡风险比 SpO₂ 超过 94%的高出10倍，是 SpO₂ 位于90-93% 的死亡风险的 4 倍以上。这些数据表明 SpO₂ 定义低氧血症和识别高死亡风险儿童的阈值应重新考虑新标准，即， SpO₂ 低于 94%。当然这也取决于地理位置（包括海拔）和卫生系统的能力：有合适的血氧仪，特别是5岁以下儿童的血氧仪，卫生保健工作者的培训，以及转诊途径或氧气供应能力。尽管中低收入国家缺乏适合儿童的高质量、耐用、低成本的血氧仪，但技术进步导致制造了更多适合儿童的设备。孟加拉国的研究表明，初级卫生保健工作者在接受简短培训后可以有效地对儿童使用脉搏血氧饱和度，99%会测量成功，完成时间的中位数为36秒[8]。

COVID-19 大流行还表明，在中低收入国家可以提高血氧饱和度监测和氧疗的规模。优质儿科设备成本的提高和测量精度问题仍然是持续的挑战[9]。

综上所述，SpO₂ 脉搏血氧饱和度监测是所有患病儿童必不可少的第五生命体征。这种可行的非侵入性监测可以有效地识别高死亡风险的儿童并进行转诊和氧疗。尽管在优化中低收入国家儿童的血氧饱和度方面仍有很多工作要做，但修订全球指南以将血氧饱和度纳入所有护理水平应是当务之急。血氧饱和度联诊或氧疗来控制低氧血症性肺炎和降低儿童死亡率应是中低收入国家卫生系统的核心。对患病儿童进行血氧饱和度和适当的氧疗对于减少健康不平等和加强全球儿童健康至关重要。

编辑 | 罗虎

来源 | The Lancet Global Health

审核 | 医工学人